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複雑性PTSDについて
――アメリカで眞子さまの報道をうけて――
牧野有可里
秋篠宮の眞子さまに複雑性 PTSDの診断がついたことで，〈複雑性 PTSD〉が日本中で大変話題になっているというニュースが米国に住む私のもとに届きました。印象からすると，従来のPTSDと複雑性PTSDとの間で勘違いや混乱が生じていたり，「そもそも複雑性PTSDなのか」という議論も巻き起こっているようです。
まず，複雑性PTSDの診断基準を確認してみましょう。
世界保健機関（WHO）が2018年に公表した国際疾病分類の第11回改訂版（ICD-11）より
複雑性PTSD（Complex post traumatic stress disorder: CPTSD）の診断には，PTSDの3つの診断要件をすべて満たした上で，さらに，複雑性PTSDに特徴的な3つの診断要件を満たしていること，つまり，6つの診断要件をすべて満たしている必要があります。
PTSDの3つの診断要件（6B40 Post traumatic stress disorder）
- トラウマの再体験。鮮明な侵入的回想，フラッシュバック，悪夢の中での再体験。
- 回避。トラウマを思い起こさせる考え，記憶，活動，状況，人を避ける。
- 持続的な過覚醒状態。例えば，予期しない雑音に対して過剰な覚醒状態となったり過剰な驚愕反応を示したりする。
CPTSDの3つの診断要件（6B41 Complex post traumatic stress disorder）
複雑性心的外傷後ストレス障害（複雑性PTSD）は，最も一般的には，逃れることが困難もしくは不可能な状況で，長期間/反復的に，極めて脅威的または恐ろしい性質の出来事またはそのような一連の出来事にさらされた後に発症する可能性のある障害です。
- 情動調節の問題
- トラウマ的出来事に関連する恥辱（shame），罪悪感（guilt），失敗（failure）の感情を伴う，自己卑下・挫折・無価値感
- 人間関係を維持することや他人に親近感を感じることの困難さ
これらの症状は，個人・家庭・社会・教育・職業・その他の重要な領域で深刻な機能不全をもたらします。
実際のところ，複雑性PTSDは，診断基準としてまだ公表段階であり，また，DSM-5（米国精神医学会発行の精神疾患の診断分類 第5版）では検討の余地ありで採用されていない診断概念です。そういった事実も心に留めながらここで〈複雑性PTSD〉についての理解を深めていきたいと思います。
ICD-11で公表された複雑性PTSDの発症に繋がるトラウマ的な出来事は，その例として，拷問や奴隷体験，大量虐殺キャンペーン，長期にわたる家庭内暴力，幼少期に繰り返された性的・身体的虐待などがあげられています。日本では，これらの例を基準にして，眞子さまの体験はそこまで及ばないといったコメントや，例を取り上げながら複雑性PTSDの診断を否定するコメントもあるようですが，基本的には「逃れることが困難，または不可能と感じられる」，「長期間にわたる，または反復的な」，「極度に脅威的，または恐ろしい出来事」であることが基準です。また，すでに米国で継続的な言語的・精神的虐待やいじめも複雑性PTSDの原因となることは数多くの事例を通して報告されています。
眞子さまに関しては，婚約報道から4年間にわたって，そして現在もなお，様々な方面からバッシングが続いています。皇族として「逃れることが困難，または不可能と感じられる」状況で，「長期間にわたる，または反復的な」誹謗中傷をメディアや国民から受け続けたわけですから，それは眞子さまにとって明らかに「極度に脅威的，または恐ろしい出来事」と言えるのではないでしょうか。お生まれになられてから現在に至るまで，国民から愛され親しまれる皇族であるよう教育を受けてこられた眞子さまにとってはこれまで培ってこられた世界の崩壊に相当する大変ショッキングな出来事ではないかと思われます。
今回，〈複雑性PTSD〉が日本中に知れ渡ることにより，子どもから大人まで，年齢に関係なく，長期にわたって繰り返し行われる誹謗中傷，あるいはイジメが複雑性PTSDの原因になり得るという認識が人々の意識に植わることは，行き過ぎた言動の抑止や自制に繋がるのではないかという期待もあります。現在，あなたの身近にいじめられている人がいるのであれば，その人は複雑性PTSDの状態であるかもしれないし，近い将来，発症する可能性があるかもしれない……と考える人が増えれば，被害者を救うための一歩を踏み出す勇気をもてるかもしれません。「自分の思ったことを言っているだけ」「言論の自由」という意識は良しとしても，ネガティブな誹謗中傷とポジティブな応援とのバランスを考えると，現状では，明らかに前者に偏っている印象が否めないからです。
ただ，〈発達障害〉という言葉が世間に知れ渡った際のように，発達障害を理解する前に，レッテル貼りとして使用されないよう，専門家をはじめ〈複雑性PTSD〉の診断には注意を払う必要があります。
そもそも，複雑性PTSDは，米国では1980年代後半に初めて〈複雑性PTSD〉の事例が報告されて以降，研究が進んでおります。特に，米国の精神科医，Herman, J.L.が，複雑性PTSDに関する論文を1992年に発表し，1996年には単回のトラウマ（1回限りの出来事）と複雑なトラウマや繰り返されるトラウマを区別したところから注目され始めました。Herman（1996）はじめ，多くの研究者・臨床家たちが，複雑性PTSDの症状の実態を認め，他の精神疾患とは別の独立した精神疾患として支持し，PTSDの概念と区別することが臨床現場で有用であると理解されています。
なぜなら，PTSDに有効とされるトラウマセラピーを複雑性PTSDに適用しても十分な効果をあげることが難しく，複雑性PTSDに対応したセラピー技法が必要だからです。言い換えれば，PTSDと複雑性PTSDを区別しようとするのは，トラウマ心理療法でPTSDと複雑性PTSDとではアプローチが異なるためで，セラピストがこの2つの概念を区別できることは非常に重要なのです。
既述したように，診断基準はさておき，米国の心理臨床の世界ではすでに複雑性PTSDに関する研究や心理療法の開発が進められています。情報もたくさん飛び交い，書籍も次々と出版されています。ここからは，心理臨床で見出された複雑性PTSDの状態像についてお伝えしたいと思います。
まず，トラウマ臨床に携わってきた私自身は，複雑性PTSDは，〈本来人間がもつ，世界や他者に対する基本的信頼感に傷を受けた状態〉だと理解しています。「基本的信頼感」とは，人がこの世界に生まれてまず最初に育まれる，健康な自我の発達の基盤として，発達心理学者のエリック・エリクソンが唱えた概念です。「基本的信頼感」は，自己，他者，世界を信頼することができるという感覚の核となるもので，この感覚なしに健康に生き続けることは困難です。複雑性PTSDにおいては，たとえ基本的信頼感が健全に育まれていたとしても，繰り返し繰り返し何度も何度も体験されるトラウマ的な出来事，誰も助けてくれない，誰も守ってくれない，ただ攻撃されるだけの現実によってその基盤に傷がつけられ，その人に「世界は危険な場所である」という確固たる信念が植え付けられてしまう。
ここで被害者が周囲に願う「助け」や「守り」は，トラウマ的な出来事が軽減する方向に，その人の周囲にいる〈誰か〉が加害者に対して，その行為をやめるよう実際に阻止する行動が起こされることを意味します。被害者が真に求めているのは，被害者に対するなぐさめの言葉ではなく，加害者の行動を阻止して，被害者を守る具体的なアクションです。
周囲が何らアクションを起こさないことは，被害者にとっては「見て見ぬ振り」に映ります。場合によっては，周囲が加害者の側について一緒になって自分を攻撃しているかのように感じられることも少なくありません。もはや，「基本的信頼感」の対極にある「基本的不信感」が〈こころの土台〉に取って代わってしまい，以前に抱いていた「世界は肯定的で安全な場所である」なんてとても怖くて信じることができなってしまいます。強い怖さとともに強い嫌悪感や孤独感に苛まれることも生じてきます。「うっかり世界は安全などと信じてしまったら，また傷つけられる」と自動的に感じてしまい，ほっとすること／安心することが強烈に不安になり，緊張して身を固め，自分で自分を守ろうとします。これは私たち人間に備わった自然な防衛本能です。
「異常な状況では異常な反応を示すのが正常なのだ」
――ヴィクトール・フランクル 「夜と霧」より
また，このような状態に陥った被害者に対して，「愛情を受けて育っているなら大丈夫」とか「トラウマを受けるのは結局，そもそもその人が弱いのだ」といったコメントは，被害者にとってはまるで他人事的な，残酷な言葉でしかありません。〈複雑性PTSD〉は，誰にでも起こり得ることなのです。
さらに，「いじめられる側にも原因がある」「そのような悪いことがその人に起こるのは，その人が何か悪いことをしたからだ」と考える公正世界仮説（just-world hypothesis）への囚われは非常に危険であり，被害者に不信感を抱かせる大きな要因にもなっています。
私が米国でトレーニングを受けている複雑性PTSDに特化した心理療法「センサリー・モーター・サイコセラピー」においては，複雑性PTSDにあってPTSDにはない特徴として，〈emotional injury，感情的な傷つき〉が指摘されています。つまり，PTSDの身体的な記憶に，感情的な傷つきが複雑に絡み合っているのが複雑性PTSDであるという考えです。
また，私が現在，翻訳中である，『COMPLEX PTSD : From Surviving to Thriving 複雑性PTSD 〜生き残ることから生き抜くことへ〜 幼少期のトラウマを乗り越えるためのガイドマップ (仮邦題）』の中で，Pete Walker（2013）は，〈複雑性PTSD〉が，感情のフラッシュバック，有害な恥の感覚，自己放棄，内なる批評家（the inner critic），社会不安という5つの厄介な特徴を持っていることを指摘しています。
複雑性PTSDを抱えた人は，痛みを伴う強烈な感情のフラッシュバックがあり，これに非常に敏感ですが，PTSDとは異なり，通常は視覚的要素をもっていません（この点は複雑性PTSDのトラウマ治療を行う際の難しさにも関連しています）。恐怖，恥の感覚，疎外感，怒り，悲しみ，落ち込みなど，圧倒的な感情状態に，突然，そして多くの場合，長期にわたって引き戻されてしまいます。
また，感情のフラッシュバックでは，人間が本来もっている生死をかけたサバイバル反応としての「戦うか?! 逃げるか!?」闘争・逃走本能が激しく喚起され，興奮と活性化を司る交感神経系が過敏に反応することがあります。常にアドレナリンが出ている状態で，交感神経系が「オン」になってしまい，副交感神経系のリラックス機能に切り替えることができません。
その一方で，絶望感が支配的なフラッシュバックの場合には，深刻な無感覚，麻痺が生じることになります。そして，これらすべての症状に有害な恥の感覚――toxic shameが重なり，自分が憎らしく，醜く，愚かで，致命的な欠陥を持っているという圧倒的な感覚によって，その人の自尊心を消し去ってしまいます。そして，恥の感覚から，周囲に慰めや支援を求めることが難しくなってしまい，孤立し，圧倒的な屈辱感にどうしようもなく身を委ねてしまうことが多いのです。
そして，このように自分は無価値で無力だという体験を重ねた奴隷，囚人，子どもたちは，学習性無力感に陥り，他者からコントロールされやすくなってしまいます。そして，逃げられる状況に置かれてももはや逃げることを諦めてしまっていて逃げようともしなくなります。
もしあなたが，自分自身を無価値なもの，欠陥のあるもの，卑しいものと見なして動けなくなっているとしたら，あるいは，自己嫌悪や激しい自己批判に陥っているとしたら，複雑性PTSDの感情のフラッシュバックの中にいるのかもしれません。
〈感情のフラッシュバック〉という概念を知るだけでも，大きな安心感を得ることができたという複雑性PTSDのクライエントは少なくないとPete Walker（2013）は記述しています。悩んでいた自分の人生に初めて意味を見出すことができたというのです。自分自身の欠陥や狂気の証拠を集めるという自滅的な習慣をなくす助けにもなっているようです。また，自己憎悪（self-hate）や自己嫌悪（self-disgust）を見直す意欲が飛躍的に向上したという報告も数多くあります。
複雑性PTSD 回復に向けて
Pete Walker（2013）は，複雑性PTSDは，遺伝ではなく環境によって引き起こされ，学習された一連の反応であり，先天的なものでも性格でもない，自然発生的なものではない，環境によって引き起こされる障害であることを強調しています。
複雑性PTSDからの回復に重要な要素として，関係性の修復があげられます。それは，友人，パートナー，教師，セラピスト，治療グループ，またはこれらの組み合わせから得ることができます。ただし，身近な人や社会から徹底的に裏切られた場合には，関係性の癒やしのワークに参加できるくらいに他者を信頼できるようになるまで長時間がかかることがあります。そのような場合には，ペットや本，オンラインのセラピーサイトなどを利用しながら関係性の癒やしを得ることができます（Walker, 2013）。
最後に……
PTSDも複雑性PTSDもどちらも人の生活の質を低下させる精神疾患で，専門的なケアが必要です。
PTSDや複雑性PTSDで苦しんでいる方々を適切なケアに導くために，PTSDと複雑性PTSDの違い，そして，複雑性PTSDの回復が，再び他者や社会への信頼感を取り戻すことにあることを少しでも多くの方に知っていただければと願ってやみません。
【参考文献】
世界保健機関（WHO）(2018) 公表 国際疾病分類 第11回改訂版（ICD-11）https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%253a%252f%252fid.who.int%252ficd%252fentity%252f585833559
Walker, P. (2013). Complex PTSD: From surviving to thriving. USA: Azure Coyote.
Ogden, P., & Fisher, J. (2015). Sensorimotor psychotherapy: Interventions for trauma and attachment. (D. Del Hierro & A. Del Hierro, Illustrators). W W Norton & Co.
van der Kolk, B. A., Pelcovitz, D., Roth, S., Mandel, F. S., et al. (1996). Dissociation, somatization, and affect dysregulation: The complexity of adaption to trauma. The American Journal of Psychiatry, 153(Suppl), 83−93.
Herman, J. (1992). A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5(3).
Herman, Judith Lewis (1997) [1992], "A new diagnosis", in Herman, Judith Lewis (ed.), Trauma and recovery: the aftermath of violence - from domestic abuse to political terror, New York: BasicBooks, p. 119,
Frankl,V.E.:EinPsychologeErlebtDasKonzentrationslager. in… trozdem Ja zum Leben.K・sel-Verlag M・nchen1977『夜と霧』新版，池田香代子訳，みすず書房，東京，2002
牧野有可里（まきの ゆかり）
聖心女子大学大学院文学研究科人間科学専攻博士課程修了，心理学博士。臨床心理士，NARM International認定NARM™プラクティショナー，Somatic Experiencing®認定プラクティショナー（SEP）。2009年マキノ・サイコセラピー・ラボ設立。専門は，アタッチメント，トラウマ，トラウマ後成長。2018年より米国在住。訳書に『身体に閉じ込められたトラウマ』『発達性トラウマ：その癒やしのプロセス』（共訳，いずれも星和書店刊）がある。 |
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