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■展望
●患者自身のデポ剤治療受け入れと精神科医の役割
藤井康男
　精神科医には患者のデポ剤受け入れはよくないとの思い込みがあるが，数多くの調査からそうでもないことが分かっており，患者の受け入れ率はデポ剤の現場での使用率をはるかに上回っている。そしてデポ剤を外来で継続している患者は，様々な利点をデポ剤に感じている。精神科医は経口薬で十分アドヒアランスが保たれるし，特に自分の患者は服薬を続けてくれるという意識を持ちやすいが，これらは正しいとは言い難い。デポ剤への誤った恐怖感や偏見から抜け出し，その正しい使用技法を身につけることは，２１世紀の精神科臨床医にとって必須である。そこでは患者自身のデポ剤体験を大切にし，どの段階でデポ剤を導入すべきかよく検討し，十分な説明の元に，できる限り単純な処方での，計画的なデポ剤による維持を心がけるべきである。これらを実現させるために，risperidoneの持効性注射製剤の臨床導入は大きなチャンスであり，デポ剤外来維持治療についての知識向上と臨床研修の充実が望まれる。
Key words :long―acting injectable antipsychotics, depot antipsychotics, patient acceptance, risperidone long―acting injectable, maintenance therapy

■特集　第二世代抗精神病薬の持効性注射製剤の意義
●Risperidone持効性注射製剤（RLAI）の基礎と臨床効果・薬物動態
吉村玲児
　これまで持効性注射製剤（デポ剤）というと，薬を飲みたがらない患者に対する最終手段というイメージが強かった。しかし，統合失調症の経過・予後が服薬アドヒアランスと強く関連することを考えると，長期的な統合失調症治療戦略としてデポ剤が有効な選択肢の１つになることは間違いない。まもなくrisperidone持効性注射製剤（RLAI）（CONSTA(R)）が日本で使用可能となる。RLAIは従来型のデポ剤とは異なり油性の基材ではなく水に懸濁させているために，注射の際の痛みや注射部位の反応が軽度である。２週間ごとの投与が必要であるが，臨床効果は経口薬と同等であり，経口薬からRLAIへの変更により投与量を減量できる場合もある。さらに，薬物動態研究から定常状態での血中濃度の変動が少ないことが錐体外路症状発現の少なさに結びつく可能性も示唆されている。
Key words :long―acting injectable risperidone, efficacy, pharmacokinetic profile

●Risperidone持効性注射剤の系統的レビュー
W．Wolfgang Fleischhacker　　監訳／宮本聖也
　第二世代抗精神病薬（SGA）は，統合失調症の長期治療に大きな進歩をもたらした。本稿では，長期作用型risperidone注射製剤（RLAI）について，PubMedから入手可能なエビデンスの系統的レビューを実施した。RLAIは，デポ剤として認可を受けた唯一のSGAである。これまで，プラセボ対照比較試験および経口risperidoneとの実薬対照比較試験が行われている。さらに，経口risperidoneまたは従来のデポ剤からの切り替え試験，用量比較試験，観察試験が実施されている。これらすべての臨床試験が示すエビデンスに加えて，事後解析と処方調査のデータも報告されている。これらの報告を総合的に検討した結果，RLAIが統合失調症の長期治療に有効であり，経口risperidoneと類似の安全性プロフィールを有することが示された。長期作用型SGA注射製剤（SGA―LAI）と経口risperidone，ならびに第一世代抗精神病薬（FGA）の長期作用型注射製剤（FGA―LAI）との比較を，さらに長期にわたり実施することが必要である。これらの試験の際は，同時に費用対効果データの収集・分析も実施すべきである。
Key words :atypical antipsychotics, clinical trials, schizophrenia, depots, risperidone

●Risperidone持効性注射剤の有効性と安全性――国内における臨床試験の結果から――
稲田　健　　石郷岡純
　Risperidone持効性注射剤（Risperidone Long Acting Injection：RIS―LAI）のわが国における臨床試験成績について概観した。臨床試験は，２４週間の短期投与試験と，その後４８週間の継続試験が行われた。対象は統合失調症と診断された２０５例で，８３例が長期試験にも参加した。病状の程度としては，中等度以上の病状であるが，比較的安定した被験者が対象となった。両試験の結果から，RIS―LAIはrisperidone経口薬と比較して，有効性・安全性ともに劣るものはなく，RIS―LAI群の中止率は低く，従来の持効性抗精神病薬で問題となった注射部位反応は大幅に改善されていた。RIS―LAIはわが国で初めての第二世代抗精神病薬の持効性注射剤として，統合失調症の維持治療における薬物療法の新たな選択肢になりうると考えられた。
Key words :schizophrenia, risperidone, risperidone long acting injection

●薬剤経済学的視点よりみたrisperidone持効性注射製剤
稲垣　中
　Risperidone long―acting injection（RLAI）は概ね２週に１回筋肉内投与することによって服薬遵守性を確実にすることを目的として，デポ剤と同じ発想のもとに開発された注射製剤である。RLAIの使用によってもたらされる薬剤経済学的なメリットについてはさまざまな国々で検討されており，総じてRLAIの導入によって再発や再入院が減少するのみならず，医療費も減少するとされているものの，投与対象を重症患者に限定した場合や，逆に軽症患者に限定した場合にはこれらの費用対効果面における優位性は失われる可能性があるようである。したがって，わが国にRLAIを導入する際には費用対効果面におけるメリットが高くなるように，RLAIをどのような患者層に使用するかについて熟慮する必要があると考えられる。
Key words :risperidone long―acting injection, pharmacoeconomics, cost―effectiveness, direct medical cost, healthcare resource utilization

●統合失調症治療における部分アドヒアランス対策の重要性
三澤史斉
　慢性疾患の多くは，良好な服薬アドヒアランスを維持することが難しいと言われているが，その中でも統合失調症は最も困難な疾患の１つであろう。統合失調症の服薬アドヒアランスは，これまで「すべて服薬している」「全く服薬していない」の全か無で論じられてきていたが，実際には患者の多くは，薬の量を勝手に減らしたり，薬を飲んだり飲まなかったりなど，いわゆる“partial adherence（部分アドヒアランス）”である。服薬の完全な中断でなく部分アドヒアランスであっても，精神症状の悪化，再入院，自殺そして機能的アウトカム低下などの短・長期的なアウトカムへ悪影響を与える。したがって，統合失調症患者の最適なアウトカムを目指すために，我々はアドヒアランスを少しでも向上させるように努めていかなければならない。そのためにはいくつものアプローチがあり，患者個別に対応していかなければならないが，デポ剤の使用も重要な治療戦略の１つである。また，近々上市される予定である第２世代抗精神病薬のデポ剤risperidone long acting injectable（RLAI）は，第２世代抗精神病薬とデポ剤の利点を併せ持つものであり，アドヒアランスの向上において重要な治療技法として位置づけられるであろう。
Key words :schizophrenia, partial adherence, long―acting injectable antipsychotics, risperidone long acting injectable (RLAI)

●持効性注射製剤に関する精神科医の認識
金沢徹文　　上西裕之　　菊山裕貴　　堤　淳　　川茂聖哉　　堀　貴晴　　法橋　明　　堺　潤　　康　純　　西元善幸　　米田　博
　本邦では統合失調症治療において，持効性注射剤（デポ剤）の使用頻度が少ない。その理由を明確にするため，デポ剤に関する認識について無記名郵送式アンケート調査を行い，５２６名の精神科医から回答を得た。その結果，約４０％の精神科医が現在デポ剤は第１世代抗精神病薬（FGAs）しかないため，FGAsの副作用に対する懸念からデポ剤の使用を避けていることが示された。また，現在デポ剤にて治療を行っている患者群は主に服薬アドヒアランスの低い患者群だった。将来，本邦でも第２世代抗精神病薬（SGAs）のデポ剤が上市される見通しであり，SGAsのデポ剤をどのような患者群に使用するかという設問に対しては，現在のFGAsのデポ剤と同じく，服薬アドヒアランスの低下している患者群への使用を想定した回答が多数を占めた。デポ剤は再発予防効果が高いことが報告されており，デポ剤を単に服薬アドヒアランスが低下している患者群へ使用するという認識から，統合失調症の長期にわたる再発防止に有用であるという認識への変化が必要と考えられた。
Key words :depot injection, schizophrenia, second generation antipsychotic drug, risperidone long acting injection

●司法精神医療における持効性注射製剤の意義
永田貴子　　平林直次
　服薬アドヒアランスの改善には，「精神障害および治療法の理解」「薬物療法の動機付けと自己決定」「服薬行動の習慣化」が重要である。医療観察法における指定入院医療機関では，多職種チームが疾病教育や服薬心理教育など治療プログラムを実施し，対象者（医療観察法の対象になった者は「対象者」と呼ばれる）が精神障害や服薬の必要性を認識し，服薬を自ら継続できるようアプローチしている。しかし，認知機能障害が著しい対象者では，治療プログラムによる効果は限定的で，「薬の飲み忘れ」および「自己判断による中断」が懸念される。医療観察法における持効性注射製剤の使用は，上記のような対象者に対し，対象者本人の治療における自己決定のプロセスを援助し，服薬アドヒアランスを補助するという観点から，適応を考えるべきであろう。
Key words :depot neuroleptics, adherence, forensic psychiatry, insight, cognitive dysfunction

■原著論文
●開腹手術の術後鎮痛における鎮痛薬必要量と５―HT２A受容体遺伝子多型との関連研究
青木　淳　　林田眞和　　田上　惠　　長島　誠　　福田謙一　　西澤大輔　　大谷保和　　笠井慎也　　池田和隆　　岩橋和彦
　疼痛との関連が報告されているセロトニン２A受容体について，その遺伝子多型である１０２T／C多型および―１４３８A／G多型が鎮痛薬感受性に与える影響について解析を行った。外科開腹手術を受け，術後にオピオイドを用いた持続硬膜外麻酔によって疼痛管理を行った患者のDNAから，制限酵素断片長多型解析法を用いて５―HT２A受容体遺伝子多型を判定した。両多型とも性別との交互作用において鎮痛薬投与回数および投与量との間に関連性が認められ，１０２T／C多型がT／T型（―１４３８A／G多型がA／A型）の女性は術後鎮痛薬必要量が有意に多かった。本研究により５―HT２A受容体遺伝子の１０２T／C多型がT／T型（―１４３８A／G多型がA／A型）の女性では術後鎮痛薬を多く必要とし，５―HT２A受容体遺伝子のプロモーター領域からエキソン１にまたがる連鎖不平衡ブロック（連鎖不平衡が強い領域）が女性における術後鎮痛薬感受性の個人差に関与することが示唆された。
Key words :5―HT2A receptor gene polymorphism, postoperative pain, analgesia

●統合失調症の外来維持治療下におけるolanzapine口腔内崩壊錠の切り替え導入――その有効性と安全性について――
窪田幸久
　本研究の目的は統合失調症患者を対象としたolanzapine口腔内崩壊錠による外来維持治療下での有効性と安全性を検討するものである。近年，新規抗精神病薬による薬物治療の選択肢が広がり，外来通院治療に新たな可能性が開けている。当院ではこれまでrisperidoneを第一選択肢として薬物治療にあたってきたが，治療を継続する中で治療抵抗性の症例や，認知機能・QOLの観点から，また服薬継続に関する薬剤の飲み心地やアドヒアランスの低下等から治療効果に不満を持つ事例が散見されてきた。こうした症例を対象にolanzapine口腔内崩壊錠を用いることで，ICD―１０によって統合失調症と診断された１８例を２４週にわたり以下の評価項目について検討した。精神症状についてPANSSを主要評価に，副次評価としてDAI―１０，EuroQOL，GAF各評価も実施した。安全性については血液検査などの臨床検査，錐体外路症状についてはDIEPSSを用いた。結果，olanzapine口腔内崩壊錠に切り替え４週後，８週後，１２週後とPANSS評点については経時的に有意な改善をみた。２４週まで観察した治療継続性に関しては１８例中１２例（６６．７％）が中止脱落無く継続した。一方で体重に関しては１例を除いて全例で体重増加が認められ，１２週後で平均２．９kgと有意に増加した。１例では６kgの体重増加で中止扱いとなった。また，副次評価であるDAI―１０，EuroQOL，GAF評価においても経時的に有意な改善も認められた。Olanzapine口腔内崩壊錠による薬剤の飲み心地や維持治療に重要なアドヒアランス向上の可能性も示唆された。
Key words :olanzapine orally disintegrating tablets, switching, efficacy and safety, adherence, QOL

●統合失調症急性期症状に対するolanzapineの安全性と有効性――Olanzapineの開始時１日投与量の違いに基づく検討――
倉持素樹　　小野久江　　藤越慎治　　時本敏充　　西馬信一　　高橋道宏
　１，１２３例の急性期統合失調症に対するolanzapineの一般診療下における安全性・有効性を検討するため特定使用成績調査を行った。Olanzapine投与後，錐体外路症状や過鎮静の発現は低かった。体重は平均０．８３±２．５８kg増加し，４．８％に血糖型の悪化を認めた。また総コレステロールの上昇が１０．２４％，トリグリセリドの上昇が１１．０３％で認められ，忍容性にも大きな問題はなかった。また，陽性症状は改善し，olanzapineの開始時１日平均投与量が多いほど，olanzapine以外の抗精神病薬の開始時１日投与量が少ないほど，６週後の症状の改善が大きかった。Olanzapine開始時投与量別の解析では，陽性症状が重い症例ほど開始時から高用量のolanzapineが使用され，６週間後の陽性症状は開始時用量の違いによらず同程度であった。錐体外路症状や過鎮静の発現に大きな違いはなく，体重・血糖・脂質の変化も違いは認めなかった。以上より，急性期統合失調症に対し臨床経過や症状にあわせて十分量のolanzapineを投与し，かつolanzapine以外の薬剤投与を見直すことは，陽性症状を改善し，錐体外路症状を悪化させない忍容性の優れた治療となる可能性が示唆された。
Key words :schizophrenia, olanzapine, acute phase, dosage, observational study

●統合失調症患者を対象としたrisperidone持効性注射剤とrisperidone錠の比較試験
上島国利　　石郷岡　純　　駒田裕二
　［目的］risperidone持効性注射剤であるR０６４７６６LAI（RIS―LAI）の有効性及び安全性をrisperidone錠（RIS―Tab）を対照として多施設共同ランダム化非盲検並行群間比較試験にて検討した。［方法］経口抗精神病薬で治療を受けている統合失調症患者２０５例をRIS―LAI群（RIS―LAI２５〜５０mg／２週を筋肉内投与）またはRIS―Tab群（RIS―Tab２〜６mg／日を経口投与）に３：１の比率にてランダムに割付け２４週間投与した。［結果］有効性解析対象は１９８例で，RIS―LAI群１４７例，RIS―Tab群５１例であった。陽性・陰性症状評価尺度総スコアの最終評価時のベースラインからの変化量は，RIS―LAI群で−６．７（９５％信頼区間：９．２，４．１），RIS―Tab群で−６．４（１０．８，２．０）であり，薬剤群間の差は−０．３（−５．３５，４．８２）と，９５％信頼区間の上限値は事前に規定した非劣性マージンを下回った。また，RIS―LAIとRIS―Tabの安全性プロファイルには大きな違いは認められなかった。［結論］RIS―LAIはRIS―Tabと同様な治療効果を示し，さらに，服薬の煩雑さの回避が可能な持効性製剤でありアドヒアランスの向上が期待できることから，統合失調症薬物療法の有用な選択肢になると考えられる。
Key words :R064766LAI, depot, long―acting injectable, schizophrenia

●統合失調症患者を対象としたrisperidone持効性注射剤の長期投与試験
上島国利　　石郷岡　純　　駒田裕二
　［目的］Risperidone持効性注射剤であるR０６４７６６LAI（RIS―LAI）を４８週間投与したときの安全性及び有効性を検討した。［方法］２４週間のrisperidone錠との比較試験において，RIS―LAIの投与が完了した１１０例のうち，継続投与を希望した８３例の統合失調症患者に，RIS―LAI（２５〜５０mg／２週間隔）を計４８週間継続投与した。［結果］安全性では，何らかの有害事象が９７．６％（８１／８３例）に認められ，重篤な有害事象が６例７件に発現したが，いずれも既知の事象であり回復またはほぼ改善した。投与期間並びに投与量と有害事象発現割合との関連性は認められなかった。有効性では，陽性・陰性症状評価尺度総スコア等により精神症状に対する効果が４８週間安定して維持されることが示唆された。［結論］RIS―LAIは，長期投与時においても忍容性が高く，精神症状に対する効果が維持されることが示唆された。
Key words :depot, risperidone long―acting injectable, schizophrenia

■症例報告
●多飲行動にACE阻害薬が有効であった統合失調症の１例
河野公範　　岡崎四方　　宮岡　剛　　稲垣卓司　　堀口　淳
　統合失調症患者に認められた口渇・多飲行動に，angiotensin―converting enzyme（ACE）阻害薬であるenalaprilが奏効した１例を経験した。ACE阻害薬はangiotensin I をangiotensin II に変換する酵素（ACE）を阻害する薬剤であるが，angiotensin II は視床下部の口渇中枢に作用して口渇を引き起こし，それによって飲水行動が惹起される。本症例ではACE阻害薬の投与によりangiotensin II の産生が抑制され，口渇・多飲行動が抑制されたと考えられた。統合失調症患者の多飲行動に対しては，未だ効果的な治療法は確立されておらず，ACE阻害薬は投与効果が期待できる薬剤であると考えられる。
Key words :polydipsia, angiotensin―converting enzyme inhibitor, schizophrenia

■短報
●弓削病院におけるaripiprazole採用後の抗パーキンソン病薬処方内容の推移
三輪高市　　池田倫子　　相澤明憲　　佐藤弘希　　小田切陽子
　抗精神病薬の最も留意すべき副作用の１つに薬原性錐体外路症状（EPS）がある。EPSの発現に対して抗パーキンソン病薬（抗パ薬）が使用されるが，抗パ薬は中枢性や末梢性の様々な抗コリン性副作用を発現することが知られている。Aripiprazole（APZ）導入後の２００６年６月から２００８年３月まで弓削病院に入院していた統合失調症患者を対象とし，各月の定期処方について抗精神病薬および抗パ薬の使用状況を調査した。定型抗精神病薬単剤処方時にはbiperiden（BP）換算で平均２．５７±０．１０mg／日の抗パ薬が使用されており，一方APZ単剤処方時には抗パ薬の用量が平均０．２６±０．０５mg／日と低かった。これは，APZが既存の抗精神病薬と異なり，ドパミンパーシャルアゴニストであるためと考えられる。APZはEPSが少ないことが臨床試験において報告されてきたが，当院においてもAPZを処方することにより抗パ薬を減量できることが示され，統合失調症の長期的な治療において有用な薬剤である可能性が示唆された。
Key words :aripiprazole, EPS(extrapyramidal symptoms), schizophrenia, anti―parkinson drugs, antipsychotics

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