星和書店／臨床精神薬理 09巻11号抄録本文

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■展望
●日本における統合失調症療法の現状――多剤・大量療法からの脱却に向けて――
宮本聖也　　諸川由実代
　　統合失調症の薬物療法は，新規抗精神病薬の登場により大きな転機を迎えた。新薬の薬理作用についての知見が集積するにつれて，これらの薬剤を単剤かつ適正な用量で使用することの重要性がクローズアップされるようになった。この流れは一方で，従来の日本の多剤・大量療法への問題提起にもつながり，合理的で安全な薬物療法を目指すために，薬物療法そのものの進歩が求められている。本稿では，まず前半部分で統合失調症患者のQOL（生活の質）と薬物療法についてのアンケート調査結果からみた統合失調症の薬物療法の現状を概述した。後半部分では，統合失調症の薬物療法の進歩に向けた最近の取り組みを紹介した。特に青葉安里教授が中心となって展開された学会活動の１つ，「統合失調症の『地域フォーラム』：合理的薬物療法を目指して」のこれまでの成果を報告し，今後の課題を考察した。
Key words :high―dose antipsychotic polypharmacy, monotherapy, new―generation antipsychotics, switching, quality of life

■特集　多剤・大量療法からの脱却に向けて――第二世代抗精神病薬
●Risperidone――抗精神病薬多剤併用投与から単剤化への切り替え――
武内克也　　岩渕　修　　佐々木昇　　酒井明夫
　　Risperidoneは本邦に導入された初めての第二世代抗精神病薬であり，serotonin―dopamine antagonist（SDA）としての薬理学的性質をもつ。Risperidoneは強い５―HT２A受容体阻害能と弱いD２受容体阻害能をもち，統合失調症の陽性症状だけでなく陰性症状への治療効果が期待できる薬剤である。その性質を生かすためには錐体外路症状が出現しない用量で使用することが重要であり，risperidone単剤で対応が困難な症例ではベンゾジアゼピン系薬などの補助薬を使用することが有効である。近年では内用液を使用することが可能になり，急性期治療での応用が可能になった。Risperidoneの薬理学的性質や利点を生かした治療はrisperidone単剤での統合失調症治療を可能にする。これらを理解して使用することは統合失調症治療の多剤・大量療法からの脱却につながる。
Key words :risperidone, oral solution, serotonin‐dopamine antagonist (SDA), atypical antipsychotics

●治療が難航する症例に対するolanzapineの意義――３症例からの検討――
川上宏人
　　治療抵抗性統合失調症患者は常に一定の割合で存在しているが，治療がうまく行かない患者がすべて治療抵抗性であるというわけではなく，何らかの原因により治療効果の発現が妨げられている場合もある。特に，本邦では抗精神病薬を多剤併用する傾向があり，見かけ上の治療抵抗性を作り出したり，アドヒアランスの低下の原因となっている。そのため，近年では処方の単純化や単剤化が注目され，それにより症状に改善が得られたという報告も多くなっている。今回，olanzapineを使用して治療の改善を試みた３症例について報告する。３例ともこれまでは薬物療法がうまく行かず，治療抵抗性である可能性が考えられていた。１例目は患者の強い反対のため多剤併用大量処方から脱却できず，症状も不安定であったが，保護室への入院を契機に多剤併用から高用量のolanzapineへと一気に変更し，症状の改善に加えて下剤の減量と多飲水行動の安定が得られた症例。２例目は入院中の拒薬に対して持効性抗精神病薬を併用して，症状を改善させたのちolanzapineを継続して服薬習慣も確立し，副作用も軽減した症例。３例目は多剤併用からolanzapineへのswitchingを行うことで，副作用の軽減と部分的な症状の改善が得られたが，攻撃性や衝動性が改善せず，暴力が出現したためECTの併用を余儀なくされている症例である。いずれの症例も処方の変更に際しては何らかの抵抗があり，時には説得や相談など友好的な方法を用い，時には強硬な手段を用いてそれを乗り越えた。これら３つの症例についての関わり方の工夫について考察し，治療が困難な患者に対するolanzapineの効果とその限界について検討した。
Key words :treatment―resistant schizophrenia, olanzapine, switching

●Quetiapine単剤治療――利点と限界
渡邉博幸
　　Quetiapineは，第二世代抗精神病薬の中でも，特にA）錐体外路症状，性機能障害に関する副作用が少なく，B）眠気やふらつき，代謝性の副作用が問題になっているとはいえ，総じて忍容性が高いと言える。A）に関する評価は，開発当初からほぼ一貫して再現性があり，確立した特性と言ってよいであろう。一方で有効性に関しては，最近の大規模な臨床研究の結果から，長期の中止率（他剤への切り替えも含めて）が高いこと，他の抗精神病薬の併用に至ることが多いことなどがあげられている。このような特性から，多剤併用療法を減らすにあたって，quetiapine単剤治療にはどのような利点と限界があるのかを考察し，利点を最大限に生かし，限界を回避するためには，どのような臨床場面で選択するのが望ましいかを提案する。
Key words :quetiapine, monotherapy, polypharmacy, CATIE study

●多剤大量処方からの脱却とperospironeの役割
河合伸念　　朝田　隆
　　従来型抗精神病薬の多剤併用大量処方から脱却し，非定型抗精神病薬によるシンプルな処方を推進することは，我が国の統合失調症薬物治療における課題である。しかし，一旦多剤大量処方となってしまった慢性期の重症例では，非定型抗精神病薬によるシンプルな処方への切り替えを躊躇する精神科医が少なくない。そこで本稿では，一旦多剤大量処方となってしまった患者に我が国ではじめて開発された非定型抗精神病薬であるperospirone単剤処方の導入を試みた筆者らの経験を紹介し，その可能性と限界についてについて考察した。大量の抗精神病薬を減量すると，退薬症状として精神症状や錐体外路症状の悪化が一過性に生じやすい。しかしそれを乗り切れば，ほとんどの慢性期の患者では少なくともある程度の抗精神病薬の減量は可能と思われる。ところが大量の抗精神病薬を用いてもなお活発な陽性症状が目立つケースの中には，減量や切り替えにあたって，一抗精神病薬の至適用量の上限とされるCP換算６００mg／日よりも高用量を要するケースが存在すると考えられ，減量目標の設定に注意を要すると思われる。また，従来型抗精神病薬から非定型抗精神病薬によるシンプルな処方への切り替えにより錐体外路症状，抗コリン性副作用のほか，精神症状にも一定の改善が期待できる。しかし上に挙げたような理由から，一部の症例ではperospirone ４８mg／日など常用量の非定型抗精神病薬への切り替えに困難が伴う。こうした特殊なケースでは，常用量を超える非定型抗精神病薬の使用や２剤程度の併用の可能性などについても検討する価値があると思われる。
Key words :atypical antipsychotics, dose―reduction, polypharmacy, supersensitivity psychosis, switching

●Aripiprazoleへの期待――「病因・自己治癒力モデル」でドパミン仮説を考える――
大下隆司
　　我が国で第２世代抗精神病薬が使用されるようになり１０年が経過したが，鎮静重視の多剤・大量療法はまだ多く認められる。このような情勢の中，ドパミン受容体パーシャルアゴニストという新しい作用の抗精神病薬aripiprazoleが登場した。この薬剤は，内因性ドパミンの約２０～３０％の固有活性を持つことで，ドパミン機能亢進時にはその活性レベルまで機能的アンタゴニストとして抑制し，逆に機能低下時には機能的アゴニストとして回復させるという，ドパミン・システムスタビライザー機能を有する。「病因・自己治癒力モデル」で考えてみると，多剤・大量療法は過剰なドパミンを病因としてとらえ患者の自己治癒力を無視した治療法であるのに対し，aripiprazoleを用いる治療はドパミンシステムを調整することで自己治癒力を高めるという患者中心の治療法であるといえる。過剰な鎮静作用のないaripiprazoleのメカニズムを理解し，患者の主体性を尊重した使用法を探っていくことが，精神科医の意識を変え，我が国の多剤・大量療法からの脱却につながっていく。
Key words :schizophrenia, etiology―self‐healing model, aripiprazole, dopamine system stabilizer, dopamine partial agonist

●Clozapine投与を受けている統合失調症患者における抗精神病薬多剤併用処方
稲垣　中
　　Clozapine（CLOZ）は新規抗精神病薬の原型ともいうべき薬剤であり，他の抗精神病薬に反応しない治療抵抗性統合失調症患者に対する有効性が確立されている。ただし，治療抵抗性患者の４０～７０％がCLOZに反応しないといわれているので，CLOZ抵抗性患者の治療手段に関するさまざまな研究が行われてきた。CLOZと他の抗精神病薬の併用投与は２つの二重盲検試験においてその有効性が示されているので，いくつかのアルゴリズム／ガイドラインにおいて正当な治療と見なされている。実際，最近１０年間に発表されたさまざまな処方調査の結果を参照しても，CLOZ投与患者の約１／４で他の抗精神病薬との併用が行われていた。ただし，２００５年以降にCLOZと他の抗精神病薬との併用の有効性を否定する二重盲検試験論文が２つ報告された。CLOZと他の抗精神病薬の併用の有効性には再検討する余地があるかもしれない。
Key words :clozapine, antipsychotics, polypharmacy, algorithm, guideline

■原著論文
●抗精神病薬の多剤併用大量療法から非定型薬単剤治療への切り替えの試み（最終報告）
河合伸念　　山川百合子　　馬場淳臣　　太刀川弘和　　堀　孝文　　朝田　隆
　　従来型抗精神病薬（従来型薬）の多剤大量処方が行われていた統合失調症２３例（男性１６，女性７，平均４３．５歳，CP換算平均投薬量１，９６７mg／日）につき非定型抗精神病薬（非定型薬）単剤への切り替えを試みた。第１選択薬はperospirone（Per），第２選択薬はolanzapine（Ola），またはrisperidone（Ris）とした。ベースラインの従来型薬投与量が１，０００mg未満の中等量群（２例）と１，０００～２，０００mgの大量群（１１例）では全例，２，０００mg以上の超大量群では１０例中７例で単剤化を完了した。最終的な処方薬はPer（４８mg）６例，Ola（２０mg）４例，Ris（４～１２mg）１０例で，特に超大量群で高用量のRisを要する症例が多かった。本研究中２３例中１８例で延べ３９回におよぶ精神症状の悪化（PANSS計１０点以上）を経験した。しかし最終評価では，PANSS陰性症状（２６．７±４．０vs．２３．１±４．９，p＜０．００１）とDIEPSS錐体外路症状（９．０±２．９vs．４．９±２．５，p＜０．００１）に有意な改善が得られた。
Key words :atypical antipsychotics, dose reduction, polypharmacy, supersensitivity psychosis, withdrawal symptoms

■症例報告
●Olanzapine ２０mgで治療開始した統合失調症１０例の検討――PANSSによる３ヵ月間の精神症状評価――
杉山克樹　　中田信浩　　岡掛真史　　重本　拓
　　Olanzapineの初回投与量を２０mgとして治療開始した１０例の統合失調症患者（ICD―１０）について，患者背景および投与後の精神症状の変化を，初期の静穏効果と精神症状の変遷をPANSSを用いて評価した。症例は，未治療および急性期症状の再燃をきたし入院となった重症以上（CGI―S）の統合失調症患者で，(1)olanzapine投与直後より敵意・攻撃性が減弱し，８例の患者で６０分以内に睡眠導入が可能であった。(2)PANSS総得点では治療初期から有意なスコアの減少を認めており（p＜０．０５），治療開始２週間で５３％のスコア改善を示した。(3)安全性に関しては，重篤な有害事象や錐体外路症状を認めず，血液データでも高血糖を含めた血液生化学検査において異常値を認めることはなかった。これらの結果より，olanzapine ２０mgを初回投与量として治療を開始することは，比較的興奮の高い重症な症例において有用な可能性が示された。
Key words :acute phase schizophrenia, olanzapine, initial dose, PANSS, calmness

●陽性症状が顕著な急性期統合失調症に対するquetiapine急速増量療法について
古瀬　勉
　　陽性症状が顕著な急性期の統合失調症患者５例（統合失調感情障害の１例を含む）に対して，quetiapine ６００mg／日以上への急速増量法（治療開始４日後に６００mg／日を投与）による治療を実施した。その結果，口渇のため薬剤を変更した症例が１例，途中症状の再燃のため他の薬剤を併用した症例が１例あったが，残りの３症例は，全てquetiapine ６００～７００mg／日の単剤で軽快後退院した。Quetiapine服用１週後には５症例ともにBPRSの改善がみられ，精神症状の項目としては，敵意，猜疑心，興奮，緊張，幻覚による行動の改善がみられた。以上，陽性症状が顕著な急性期の統合失調症の治療に対して，副作用の少ないquetiapineの十分量への急速増療法は，忍容性に優れ有用性の高い治療方法と思われる。
Key words :schizophrenia, acute symptoms, quetiapine, high dose